大數(shù)據(jù)時(shí)代的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)先鋒
——美國(guó)山間醫(yī)療信息化診療研究

        隨著奧巴馬醫(yī)改法案的推進(jìn)，美國(guó)傳統(tǒng)健康管理計(jì)劃形式HMO（Health Maintenance Organization）逐漸為中國(guó)人所熟知，雖然相對(duì)于奧巴馬醫(yī)改中的“責(zé)任醫(yī)療ACO”模式（Accountable Care Organization,ACO）強(qiáng)調(diào)的是“醫(yī)院和社區(qū)以及保險(xiǎn)計(jì)劃整合服務(wù)”以及“對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任”相比，HMO模式充滿很多爭(zhēng)議，尤其是對(duì)低收入人群的醫(yī)療保障上體現(xiàn)的尤為明顯，但是HMO模式相對(duì)于中國(guó)這樣的醫(yī)療保障體系整體水平較低的國(guó)家，仍有極大的借鑒意義。

       今天我們將介紹HMO模式著名實(shí)踐者，山間醫(yī)療保健集團(tuán)。隨著互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)醫(yī)療和精準(zhǔn)醫(yī)療的興起，他們?cè)诖朔矫娴某晒踔量梢在s超一直領(lǐng)導(dǎo)了醫(yī)療模式創(chuàng)新的凱撒醫(yī)療。

山間集團(tuán)總裁兼CEO馬克·哈里森

       美國(guó)山間醫(yī)療集團(tuán)（Intermountain Health System，下稱山間集團(tuán)）成立于1975年，總部在猶他州鹽湖城，是全美最著名的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，旗下有22家醫(yī)院，185家診所和保險(xiǎn)品牌SelectHealth等。上世紀(jì)90年代中期，山間醫(yī)療逐漸重組為三個(gè)大型的集團(tuán)：醫(yī)院集團(tuán)、醫(yī)生集團(tuán)以及醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)。這也是山間醫(yī)療在其體系內(nèi)實(shí)踐美國(guó)健康維護(hù)組織（HMO）模式的基礎(chǔ)。目前醫(yī)生集團(tuán)下的醫(yī)生們還經(jīng)營(yíng)了許多緊急醫(yī)療救助點(diǎn)；集團(tuán)旗下有保險(xiǎn)公司品牌SelectHealth，提供綜合性的健康管理服務(wù)，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)占據(jù)了整個(gè)猶他州22%的份額。

       在醫(yī)療服務(wù)上，山間醫(yī)療的是最早在全美開展空中救護(hù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一。長(zhǎng)期為猶他州、亞利桑那州、愛達(dá)荷州、蒙塔納州、內(nèi)華達(dá)州、懷俄明州等美國(guó)西部地區(qū)，提供緊急和非緊急患者航空遠(yuǎn)程運(yùn)輸服務(wù)。

       在尖端醫(yī)療技術(shù)研發(fā)上，山間集團(tuán)也處于領(lǐng)導(dǎo)地位。幾十年來(lái)，山間醫(yī)療保健已經(jīng)在幾十個(gè)領(lǐng)域開展了數(shù)千項(xiàng)研究，目前活躍的研究就有1400多項(xiàng)，核心的10個(gè)科研領(lǐng)域分別是行為科學(xué)、心血管科、重癥醫(yī)學(xué)、肌肉骨骼科、神經(jīng)科、腫瘤學(xué)、兒科、初級(jí)保健、手術(shù)服務(wù)、母嬰醫(yī)護(hù)。其中，心血管研究數(shù)據(jù)庫(kù)規(guī)模為全球第一。過(guò)去5年時(shí)間中，山間醫(yī)療對(duì)700名癌癥晚期患者進(jìn)行了二代靶向基因測(cè)序，分析96個(gè)癌癥相關(guān)基因的突變情況。

       在醫(yī)療教育傳播上，山間醫(yī)療同樣是占據(jù)了權(quán)威地位。集團(tuán)有一個(gè)“醫(yī)療轉(zhuǎn)型培訓(xùn)中心”，用于對(duì)世界各地的業(yè)界領(lǐng)袖進(jìn)行培訓(xùn)，讓行業(yè)精英們學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療模式，從而改進(jìn)他們所管轄機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀。

       電子記錄，引發(fā)循據(jù)醫(yī)療意識(shí)

       山間醫(yī)療保健集團(tuán)的電子數(shù)據(jù)記錄文化由來(lái)已久，電子健康病例系統(tǒng)（EHR）的普及是在2014年美國(guó)美國(guó)復(fù)蘇與再投資法案號(hào)召所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都安裝開始的，然而早在上世紀(jì)70年代，山間醫(yī)療就已發(fā)明了自己的電子健康病例系統(tǒng)，為其贏來(lái)了“循據(jù)醫(yī)療（ evidence-based medicine）”的前衛(wèi)名聲。

       在山間醫(yī)療所有的臨床項(xiàng)目都會(huì)加入一個(gè)數(shù)據(jù)分析的支持團(tuán)隊(duì)；醫(yī)療用品采購(gòu)決定極大程度地受到數(shù)據(jù)分析的影響；而醫(yī)患之間的交流也因醫(yī)療數(shù)據(jù)的支持而不斷增強(qiáng)，公共健康數(shù)據(jù)、患者反饋情況，都被拿來(lái)一一剖析，用以改進(jìn)做法，保證醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平。

       現(xiàn)今山間醫(yī)療的數(shù)據(jù)分析師已經(jīng)有2000多人，將EHR每天產(chǎn)生的大量數(shù)據(jù)理出頭緒，為這個(gè)大型集團(tuán)中的每道細(xì)節(jié)工序貢獻(xiàn)著更好的解決方案。山間醫(yī)療用醫(yī)療大數(shù)據(jù)說(shuō)話的理念，讓其心血管醫(yī)學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)科、手術(shù)科、產(chǎn)科乃至整個(gè)護(hù)理流程的患者療效都取得了更佳效果，還優(yōu)化了其采購(gòu)供應(yīng)鏈，節(jié)省了數(shù)百萬(wàn)美元。

       反饋數(shù)據(jù)，優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)治療辦法

       80年代，山間醫(yī)療一個(gè)叫Alan Morris的肺病學(xué)家得到一筆研究基金，用來(lái)觀察呼吸機(jī)治療是否對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）有效。在研究ARDS治療法案的醫(yī)生們做控制變量實(shí)驗(yàn)的同時(shí)，山間醫(yī)療的電子健康病例系統(tǒng)也在馬不停蹄地記錄不同操作程序下的病人結(jié)果。每周，一群肺病學(xué)家都會(huì)開會(huì)討論EHR記錄的治療效果，以此判斷法案中每個(gè)條例的正誤。事實(shí)證明，Morris的ARDS治療法案幾乎是錯(cuò)誤連篇，但是，以真實(shí)數(shù)據(jù)嚴(yán)格規(guī)定治療辦法的思路無(wú)疑是正確的——他們通過(guò)實(shí)驗(yàn)反饋，將法案修修補(bǔ)補(bǔ)，最終得出了相對(duì)最科學(xué)的“新ARDS法案”。那些開始反對(duì)用法案來(lái)約束治療做法的醫(yī)生們最為震驚的是：之后的一次全國(guó)性研究顯示，美國(guó)當(dāng)時(shí)的ARDS治愈率約10%；而在山間醫(yī)療，這個(gè)數(shù)據(jù)是40%。研究團(tuán)隊(duì)的肺病學(xué)家們都因這一成果而大開眼界。他們不僅是意識(shí)到用數(shù)據(jù)事實(shí)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)化治療規(guī)程的切實(shí)有效，更是驚異于自己完成了這樣一項(xiàng)復(fù)雜的條例制定工程。

       從ARDS研究起，山間醫(yī)療保健的各部門也相繼開始了用治療中的反饋數(shù)據(jù)來(lái)制定各種疾病治療規(guī)程的做法，至今已對(duì)50多種臨床疑難病癥建立了標(biāo)準(zhǔn)化治療法案，半數(shù)山間醫(yī)療的病人都是在法案指導(dǎo)下進(jìn)行的治療。每建立一種疾病的治療法案，都會(huì)有來(lái)自山間醫(yī)療22家醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)里相關(guān)科室的醫(yī)生、護(hù)士、管理人員組成委員會(huì)，找出有效和無(wú)效的治療手段并記錄在案。

       在治療法案形成后，委員會(huì)將向相關(guān)疾病科室的醫(yī)務(wù)人員廣泛傳播法案精神，讓大家熟練最有效的操作程序，把法案的重要性置于其他任何文件之上。標(biāo)準(zhǔn)條例還被植入了醫(yī)院的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，對(duì)哪種病應(yīng)該開多大劑量的藥等，都提供了自動(dòng)的選擇。

      考評(píng)療效，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)生收入改革

      現(xiàn)代人雖然已經(jīng)能從發(fā)達(dá)的網(wǎng)絡(luò)信息中獲取不少疾病信息，但醫(yī)生的診斷對(duì)于那些像抓著救命稻草一樣的患者來(lái)說(shuō)還是形同圣旨。不巧，大多醫(yī)療決定都是來(lái)自醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)直覺(jué)，一種治療辦法有用與否、對(duì)一些人有用的辦法能不能用于另一些人，都是“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療”里無(wú)法避免的問(wèn)題。加之醫(yī)療市場(chǎng)上的主流做法仍然是，治病過(guò)程中做的檢測(cè)越多、治病的流程越繁瑣，醫(yī)藥費(fèi)越貴；醫(yī)生的收入與其完成的任務(wù)量多少掛鉤，而非最終療效的優(yōu)劣。醫(yī)生的判斷很可能讓病人經(jīng)歷不必要的檢驗(yàn)、治療過(guò)程。

      山間醫(yī)療保健公司則因很早就有了電子醫(yī)療記錄，非常容易從治療成果的數(shù)據(jù)看出問(wèn)題，所以他們不認(rèn)同稍顯荒誕的“多勞多得”醫(yī)療收費(fèi)制度，而是讓大部分醫(yī)生都有固定工資，在此基礎(chǔ)上嘗試用數(shù)據(jù)考核醫(yī)生的水平，療效與績(jī)效掛鉤，給予治療效果好的醫(yī)生獎(jiǎng)金，鼓勵(lì)醫(yī)生用最有效、而非最繁瑣的治療方法。各疾病法案的制定委員和醫(yī)生們都能從電子記錄看到病人的治療結(jié)果：表現(xiàn)一直較差的醫(yī)生會(huì)被分析其治療手段中的紕漏，并敦促其改正；而持續(xù)表現(xiàn)良好者會(huì)被分析有效的做法，并加以弘揚(yáng)。

      臨床分析，構(gòu)建醫(yī)療最佳模式

      來(lái)自達(dá)特茅斯的一位叫Wennberg的研究人員認(rèn)為，山間醫(yī)療和梅奧醫(yī)學(xué)中心、克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心等常被提起的高質(zhì)、低價(jià)的醫(yī)療系統(tǒng)有很多相似點(diǎn)，比如大多數(shù)醫(yī)生都是拿固定收入，而非憑工作量來(lái)決定收入多寡，因此醫(yī)生們不會(huì)刻意安排更多檢查、治療項(xiàng)目和操作流程，卻獲得了良好的效果。

      治病流程的減少對(duì)應(yīng)的就是醫(yī)療花費(fèi)的減少。奧巴馬曾稱贊山間醫(yī)療保健公司是醫(yī)療行業(yè)的一大楷模：“我們?cè)缫阎烙行┑胤?，比如猶他州的山間醫(yī)療集團(tuán)……在收費(fèi)低于平均水平的條件下提供了高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)?！睋?jù)凱撒家庭基金會(huì)調(diào)查顯示，猶他州人均醫(yī)療花費(fèi)比全美平均水平低了44%，其中山間醫(yī)療功不可沒(méi)。

      但Wennberg認(rèn)為，山間醫(yī)療還是與其他醫(yī)療系統(tǒng)有根本性的差別，令其脫穎而出的，是他們極為嚴(yán)格的臨床護(hù)理數(shù)據(jù)分析和做法改進(jìn)?！吧介g醫(yī)療先進(jìn)的數(shù)據(jù)分析網(wǎng)絡(luò)，是全美國(guó)能真正改進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的最優(yōu)模式?！边@位分析員如此評(píng)價(jià)道。

      通過(guò)制定數(shù)據(jù)和療效的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，山間醫(yī)療已經(jīng)取得了顯著的成效。早產(chǎn)率、新生兒進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室的比例都在下降；在90年代中期，藥物不良反應(yīng)，包括用藥過(guò)量和藥物過(guò)敏的情況都被減半；針對(duì)某一大類肺炎制定的治療法案，在短短幾年間令因此病死亡的比例降低了40%；冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)的死亡率降至1.5%，而全國(guó)的數(shù)字是3%；聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)顯示，山間醫(yī)療的心力衰竭和肺炎患者的返院率明顯低于平均水平。據(jù)估計(jì)，憑借數(shù)據(jù)分析的手段，山間醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)每年都會(huì)拯救數(shù)千人的生命。

      山間醫(yī)療認(rèn)為醫(yī)療行業(yè)未來(lái)發(fā)展方向的觀點(diǎn)：以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的方式，提升醫(yī)療質(zhì)量和價(jià)值，倡導(dǎo)人頭付費(fèi)制概念，也就是預(yù)付式醫(yī)療模式，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)相輔相成，更重視預(yù)防而非治療。

      人頭付費(fèi)制的觀念其實(shí)比‘醫(yī)療費(fèi)用’意義更深遠(yuǎn)：這才是人們理想中健康護(hù)理的樣子。大多數(shù)人想實(shí)現(xiàn)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療，是人人都維持著絕佳的健康狀況而根本不用思考怎樣去治??；但在這個(gè)由服務(wù)多少?zèng)Q定收費(fèi)多少的體系中，醫(yī)療服務(wù)商卻只有在人們生病的時(shí)候才能賺錢——這更像是“疾病醫(yī)護(hù)（sick care）”，而非“健康醫(yī)護(hù)（health care）”。隨著美國(guó)MACRA（醫(yī)保再授權(quán)）法案正推動(dòng)各大醫(yī)療組織從按服務(wù)收費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付醫(yī)療模式。但要在預(yù)付醫(yī)療模式或業(yè)績(jī)激勵(lì)的報(bào)酬模式下成功，各醫(yī)療服務(wù)商必須要利用數(shù)據(jù)、信息、分析的技術(shù)來(lái)改善治療成果和資源利用率。